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SINDROME DE HELLP:MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

El Síndrome de Hellp hoy afecta entre el 0,7% al 0,85% de las gestaciones, pero se asocia con elevados índices de morbimortalidad materna y perinatal. Su reconocimiento temprano permite la adopción de conductas terapéticas que lleven a un nuevo pronóstico. Estos conceptos se extraen de una entrevista al experto argentino Eduardo Malvino, médico de Cuidados Intensivos de la Clínica Suizo Argentina.

El profesonal explica que “este síndrome es una elevación de enzimas hepáticas y de disminución de plaquetas en la sangre, más una grave hipertensión inducida por el embarazo”.

El incremento arterial se debe a la activación inflamatoria del endotelio, que es un tipo de epitelio plano simple (de una sola capa), que recubre el interior de todos los vasos sanguíneos. El síndrome, de causa desconocida, provoca una lesión estructural de la pared de los vasos sanguíneos, principalmente arteriolas y capilares.

“El compromiso arteriolo-capilar es generalizado; el hígado en particular presenta necrosis centrolobulillar, que es un fallo hepático fulminante con el consiguiente aumento de enzimas que marcan lesión hepatocelular.

El cuadro clínico es grave. En el contexto de hipertensión arterial de 140/90 o mayor, diagnosticada a partir de la semana 20 de embarazo, los síntomas más frecuentes son cefaleas persistentes que no ceden con analgésicos comunes, alteraciones visuales expresadas por disminución de la agudeza visual, ceguera parcial, temporaria o permanente, o la sensación de luz en ráfagas o chispas; además, dolor en las partes central y superior del abdomen o hipocondrio derecho, en donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho”.

Señaló el experto que las principales complicaciones son el compromiso renal, que es relativamente asiduo en etapas iniciales de la enfermedad, y se expresa por la presencia de proteína en la orina en cuantía superior a 150 mg en 24 horas. Más tarde, se muestra con retención nitrogenada de grado variable y disminución o ausencia de orina. A la afección, entonces, se suma la lesión estructural de la pared de los vasos sanguíneos.

Profilaxis

“Los signos premonitorios que deben tenerse en cuenta para efectuar un tratamiento profiláctico son la hipertensión arterial, un elemento frecuente del síndrome, más la presencia de cefaleas, trastornos visuales y exacerbación de los reflejos medulares.

En el síndrome se observan otras enfemedades asociadas que suelen repetirse en distintos casos: desprendimiento placentario, feto muerto, hemorragias en el periparto o la cesárea.

Existe una prevalencia en primerizas, por lo que el grupo etario afectado es de 20 a 30 años. También se aprecia una prevalencia significativa entre mujeres que ya tuvieron partos y cursan embarazos con nuevas parejas.

Este síndrome se da por igual en todos los niveles socioeconómicos, aunque las formas más graves se observan con mayor frcuencia en los niveles más bajos. Los controles prenatales insuficientes o ausentes son responsables de la mayor prevalencia en estos estratos, en la medida en que no siendo diagnosticado a tiempo, el síndrome evololuciona a formas más riesgosas”.

Al referirse a las principales medidas terapéuticas, dijo que “toda medicación anhipertensiva deberá lograr un adecuado descenso y control tensional, pero la única medida eficaz es la interrupción de la gestación, que deberá implementarse sin demoras con fetos maduros y en aquellos considerados no viables. Con gestaciones entre 24 y 34 semanas, se requiere la maduración pulmonar fetal previa al nacimiento y disponer de cuidados neonatológicos en centros de alta complejidad”.

Como alternativa, Malvino propone “en embarazos menores de 34 semanas, prolongar la gestación bajo tratamiento. Antes de la interrupción del embarazo se deben estabilizar los valores tensionales, realizar la prevención o el tratamiento de convulsiones y corregir, mediante terapia transfusional, los valores extremos de la disminución de las plaquetas en la sangre, en caso de operación cesárea o anestesia peridural.

Obviar el diagnóstico de este síndrorme implica un retraso en el tratamiento. La filtración de la sangre para remover el plasma evita un gran riesgo para la madre y el feto. El síndrome, cuando presenta infección renal, puede requerir tratamiento hemodialítico “.

SINDROME DE HELLP:MORBIMORTALIDAD MATERNA Y PERINATAL

El Síndrome de Hellp hoy afecta entre el 0,7% al 0,85% de las gestaciones, pero se asocia con elevados índices de morbimortalidad materna y perinatal. Su reconocimiento temprano permite la adopción de conductas terapéticas que lleven a un nuevo pronóstico. Estos conceptos se extraen de una entrevista al experto argentino Eduardo Malvino, médico de Cuidados Intensivos de la Clínica Suizo Argentina.

El profesonal explica que “este síndrome es una elevación de enzimas hepáticas y de disminución de plaquetas en la sangre, más una grave hipertensión inducida por el embarazo”.

El incremento arterial se debe a la activación inflamatoria del endotelio, que es un tipo de epitelio plano simple (de una sola capa), que recubre el interior de todos los vasos sanguíneos. El síndrome, de causa desconocida, provoca una lesión estructural de la pared de los vasos sanguíneos, principalmente arteriolas y capilares.

“El compromiso arteriolo-capilar es generalizado; el hígado en particular presenta necrosis centrolobulillar, que es un fallo hepático fulminante con el consiguiente aumento de enzimas que marcan lesión hepatocelular.

El cuadro clínico es grave. En el contexto de hipertensión arterial de 140/90 o mayor, diagnosticada a partir de la semana 20 de embarazo, los síntomas más frecuentes son cefaleas persistentes que no ceden con analgésicos comunes, alteraciones visuales expresadas por disminución de la agudeza visual, ceguera parcial, temporaria o permanente, o la sensación de luz en ráfagas o chispas; además, dolor en las partes central y superior del abdomen o hipocondrio derecho, en donde se localizan el hígado, la vesícula biliar, el ángulo hepático del colon y profundamente el riñón derecho”.

Señaló el experto que las principales complicaciones son el compromiso renal, que es relativamente asiduo en etapas iniciales de la enfermedad, y se expresa por la presencia de proteína en la orina en cuantía superior a 150 mg en 24 horas. Más tarde, se muestra con retención nitrogenada de grado variable y disminución o ausencia de orina. A la afección, entonces, se suma la lesión estructural de la pared de los vasos sanguíneos.

Profilaxis

“Los signos premonitorios que deben tenerse en cuenta para efectuar un tratamiento profiláctico son la hipertensión arterial, un elemento frecuente del síndrome, más la presencia de cefaleas, trastornos visuales y exacerbación de los reflejos medulares.

En el síndrome se observan otras enfemedades asociadas que suelen repetirse en distintos casos: desprendimiento placentario, feto muerto, hemorragias en el periparto o la cesárea.

Existe una prevalencia en primerizas, por lo que el grupo etario afectado es de 20 a 30 años. También se aprecia una prevalencia significativa entre mujeres que ya tuvieron partos y cursan embarazos con nuevas parejas.

Este síndrome se da por igual en todos los niveles socioeconómicos, aunque las formas más graves se observan con mayor frcuencia en los niveles más bajos. Los controles prenatales insuficientes o ausentes son responsables de la mayor prevalencia en estos estratos, en la medida en que no siendo diagnosticado a tiempo, el síndrome evololuciona a formas más riesgosas”.

Al referirse a las principales medidas terapéuticas, dijo que “toda medicación anhipertensiva deberá lograr un adecuado descenso y control tensional, pero la única medida eficaz es la interrupción de la gestación, que deberá implementarse sin demoras con fetos maduros y en aquellos considerados no viables. Con gestaciones entre 24 y 34 semanas, se requiere la maduración pulmonar fetal previa al nacimiento y disponer de cuidados neonatológicos en centros de alta complejidad”.

Como alternativa, Malvino propone “en embarazos menores de 34 semanas, prolongar la gestación bajo tratamiento. Antes de la interrupción del embarazo se deben estabilizar los valores tensionales, realizar la prevención o el tratamiento de convulsiones y corregir, mediante terapia transfusional, los valores extremos de la disminución de las plaquetas en la sangre, en caso de operación cesárea o anestesia peridural.

Obviar el diagnóstico de este síndrorme implica un retraso en el tratamiento. La filtración de la sangre para remover el plasma evita un gran riesgo para la madre y el feto. El síndrome, cuando presenta infección renal, puede requerir tratamiento hemodialítico “.

CRITICO DOCUMENTO QUE CUESTIONA

EL TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS Y ALERTA SOBRE

SU AVANCE LATINOAMERICA

Una documentación médica original replantea y cuestiona el diagnóstico y tratamiento de la tuberculosis en la Argentina y América Latina, a la vez que alerta sobre el avance de la enfermedad en territorio latinoamericano.

Su autor es Domingo J. Palmero, médico del Hospital Muñiz de Buenos Aires, Argentina, quien reconoce a la tuberculosis como una triste realidad que debe erradicarse y señala que los métodos hoy empleados en la Argentina y Latinoamérica no permiten una solución definitiva a esta problemática, que también es de orden social.

El documento hace referencia a la magnitud del impacto global de la tuberculosis infantil en el continente latinoamericano que, a criterio del investigador, ha sido desestimada. Sostiene que a los menores no diagnosticados, la enfermedad se les presenta más severa, pudiendo desarrollar TBC miliar (tuberculosis diseminada y extrapulmonar).

Los signos y síntomas clínicos de TBC pulmonar en menores generalmente son inespecíficos A pesar de ello, se desarrollaron varias reglas de predicción diagnóstica, pero todas carecen de precisión y especificidad, particularmente para pacientes con desnutrición o coinfección por HIV. Sólo 5 de las 17 reglas de predicción se han adaptado para pacientes con coinfección por HIV y sólo una fue especialmente desarrollada para estos pacientes.

También pone en tela de juicio que las cepas resistentes son seleccionadas mediante esquemas terapéuticos erróneos, fármacos de calidad inadecuada, falta de supervisión terapéutica o la combinación de estos tres factores.

El documento, encabezado por Palmero, fue elaborado con la integración de especialistas latinoamericanos.Este  panel de expertos en tuberculosis farmacorresistente hacen justamente hincapié en lo más preocupante: la tuberculosis multirresistente y la extensamente resistente.

El diagnóstico es posible en Latinoamerica a través de la bacteriología convencional y pruebas de sensibilidad para drogas de primera línea y en laboratorios de referencia para segunda línea. El tratamiento se basa en drogas de segunda línea y aquellas de primera, pasibles de ser utilizadas, acaban conformando un esquema mínimo de cuatro fármacos que incluye un inyectable en la fase inicial.

Las principales causas de la Tuberculosis Farmacorresistente (TBFR)son: a) falta de tratamiento supervisado, b) mala adhesión de los pacientes a la terapia, c) tratamientos no estandarizados, d) desabastecimiento de drogas o utilización de drogas de baja calidad, e) manejo irregular de los pacientes por el

sector privado, f) ausencia de control de infecciones en los hospitales, prisiones y asilos y g) coinfección VIH/sida.

La Tuberculosis en cifras

La Organización Mundial de la Salud (OMS) informó en 2005 que existían  8.811.000 casos en el mundo.. Los aproximadamente 320 000 casos de TB registrados en Latinoamerica (3.58% del total mundial) conforman una incidencia de 63/100 000 habitantes.

Por su parte, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el HIV/SIDA estimó que en 2004 vivían 1.6 millones de niños y adultos con VIH/Sida en Latinoamérica. Esto representa 4.14% de la prevalencia mundial (38.6 millones.

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De los países con alta carga de TB, está incluido un solo país latinoamericano: Brasil, mientras que se registra mayor proporción de TB/SIDA en Haití.

En cuanto a la TB multirresistente, en Argentina supera el 10 por ciento los casos con tratamiento.

En América Latina la TBFR aociada al Sida se ha manifestado en forma de brotes en un porcentaje de 5 para Brasil. 6 para Argentina y 7 para Perú.

Tipos de tuberculosis

La monorresistente es la enfermedad provocada por la tuberculosis resistente a un solo fármaco. Es la más frecuente y particularmente peligrosa, dado que tiene posibilidades de evolucionar a multirresistencia con el consecuente fracaso terapéutico.

La polirresistente es resistente a un mínimo de dos fármacos; la multirresistente, a varios fármacos, y la extensamente resistente se refiere a la resistencia a fármacos de primera línea, más algún inyectable y una fluoroquinolona, es la de mayor gravedad por las dificultades diagnósticas y terapéuticas que plantea.

Resistencia en pacientes

La resistencia en pacientes sin tratamiento previo: aparece en aquellos que no han recibido tratamiento para TB con anterioridad o que han sido tratados durante menos de un mes. Supone una situación epidemiológica comprometida dado que implica que en la comunidad está ocurriendo transmisión de TBFR. Habitualmente se detecta luego del fracaso terapéutico, alarga el período de transmisión y puede amplificar las resistencias iniciales.

La resistencia en pacientes con tratamiento previo: surge en quienes han realizado tratamientos antituberculosos anteriores de duración igual o mayor de

un mes. Su aparición es más probable y por lo tanto más frecuente que la anterior. Puede disminuirse más fácilmente que la resistencia en pacientes sin tratamiento previo, mejorando la utilización del DOTS/TAES y utilizando el cultivo y antibiograma cuando está indicado.

La DOTS/TAES es la estrategia de la OPS/OMS que contempla los siguientes elementos: compromiso político del gobierno de garantizar los recursos necesarios para el control de la tuberculosis, a través del suministro regular de medicamentos e insumos de laboratorio en todos los centros de salud; organización de la detección, diagnóstico y tratamiento de casos;diagnóstico mediante el examen de esputo en los pacientes con síntomas respiratorios; tratamiento acortado con observación directa de la toma de medicamentos; sistema de información oportuno para el registro y seguimiento de los pacientes hasta su curación;capacitación, supervisión y evaluación.